予約フォーム

診察区分

※再診の患者様へ:ご予約、お問合せにつきましては大変お手数ではございますが、できましたらお電話(06-6940-7101)もしくはLINEからご連絡いただきますようお願いいたします。

患者様情報

お名前
フリガナ
性別
年齢
未成年時の確認

メールアドレス
電話番号
現在妊娠中、もしくは授乳期間中に該当しますか?

◆当院では妊娠中、授乳中の患者様に対しての施術は行なっておりません。
あらかじめご了承ください。

現在服用中の薬はありますか?

「はい」にチェックをされた方は服用されている薬のご記入をお願い致します。

ご予約希望日から2週間以内に大事なイベントやご予定はございますか?

診察希望日について

当日の施術希望

◆恐れ入りますが、第2希望日時まで必須となっております。
◆本日より2営業日以内の診察をご希望の場合は、お電話でご予約を承ります。
梅田本院:06-6940-7101までご連絡くださいませ。

第一希望日

第一希望時間帯

第二希望日

第二希望時間帯

希望の施術内容

複数選択可

※希望の施術メニューを1つ以上選択してください。

休診日を除く一両日中に、こちらからお電話にてご予約の確認をさせていただきます。
そのお電話にてご予約の確定とさせていただきます。

◆本日より2営業日以内の診察をご希望の場合は、お電話でご予約を承ります。
梅田本院:06-6940-7101までご連絡くださいませ。