予約フォーム

※再診の患者様へ

ご予約、お問合せにつきましては大変お手数ではございますが、お電話(06-6940-7101)もしくはLINEからご連絡いただきますようお願いいたします。

お名前(カタカナ)

姓(カタカナ)を入力してください。

カタカナで入力してください。

名(カタカナ)を入力してください。

カタカナで入力してください。

性別

性別を選択してください。

生年月日

年齢を入力してください。

当クリニックでは原則といたしまして、18歳未満の方、高校生の方に関しましては、親権者様のご同伴での来院をお願いしております。⇒ 20歳未満の方へ

メールアドレス

メールアドレスを入力してください。

メールアドレスの形式が正しくありません。

電話番号

電話番号①を入力してください。

電話番号の形式が正しくありません。

電話番号②を入力してください。

電話番号の形式が正しくありません。

電話番号③を入力してください。

電話番号の形式が正しくありません。

現在服用中の薬はありますか?

現在服用中の薬の有無を選択してください。

当日の施術希望
第1希望日

第1希望日を選択してください。

時間

希望時間を選択

第2希望日
時間
希望の施術内容

複数選択可

希望の施術内容を1つ以上選択

※20歳未満の患者様へ

当クリニックでは原則といたしまして、18歳未満の方、高校生の方に関しましては、親権者様のご同伴での来院をお願いしております。⇒ 20歳未満の方へ

※妊娠中、授乳中の患者様へ

当クリニックでは妊娠中、授乳中の患者様に対しての施術は行なっておりません。あらかじめご了承ください。

コンテンツポリシー(医療機関ホームページガイドラインの遵守)

プライベートスキンクリニックでは、2018年6月1日に施行・改訂された医療機関ホームページガイドラインを遵守したホームページの作成を行っております。
当クリニックでは、引き続き「医療機関ホームページガイドライン」に基づいたホームページの運用を行ってまいります。

ページトップへ